Инд. № ___
Заведующему БМАДОУ
«Детский сад №7
«Седьмое королевство»
С.Ю. Чупровой
От________________________________________
________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии) родителя
(законного представителя)) ребенка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме ребенка в
Березовское муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад № 7 «Седьмое королевство»
В соответствии с Порядком приёма на обучение по образовательным программам дошкольного образования,
утвержденного Приказом Министерства Просвещения Российской Федерации от 15.05.2020 № 236, прошу
принять моего ребенка
_____________________________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) ребенка)
Дата рождения ребенка:
__________________________________________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка
_______________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка индекс
______________________
город _________________________________ ул. ______________________________________________ дом
____ кор. ____ кв. __________.
Данные о родителях (законных представителях):
Мать: _____________________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
(документ удостоверяющий личность родителя)
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
Отец: _____________________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
(документ удостоверяющий личность родителя)
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
Законный представитель
_____________________________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки
_____________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)
Язык образования ___________________
Изучаемый родной язык ________________ (родной язык из числа языков народов Российской Федерации,
в том числе русский язык как родной язык).
Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): имеется/не имеется
(нужное подчеркнуть)
Направленность дошкольной группы
_____________________________________________________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка (отметить любым значком):
Полный день (10,5-12 часов)
Круглосуточного пребывания (24 часа)
Кратковременного пребывания (до 5 часов)
Сокращенного дня (8-10 часов)
Продленного дня (13-14 часов)
Желаемая дата приема на обучение
_____________________________________________________________________________________
ФИО (последнее при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих
общее с ним место жительства:
1.___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________3.______
_____________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________
Дата
подпись заявителя
С уставом образовательной организации, со сведениями о дате предоставления и регистрационном
номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности воспитанников и их родителей (законных представителей) - ознакомлен.
С Приказом Управления образования Березовского городского округа «О закреплении муниципальных
дошкольных образовательных организаций за жилыми районами Березовского городского округа –
ознакомлен
_______________________________
______________________________
Дата
подпись заявителя
Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, то есть
совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных
данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных
нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению сторон. В случае
неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзываетсяписьменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки персональных данных
(в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ).
"
"
20 г.
(Подпись)
(ФИО)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г.N 152-ФЗ
"О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
" "
(Подпись)
20 г.
(ФИО)
